Resumen de beneficios

Healthy Families Program

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Este programa está administrado
por el Managed Risk Medical Insurance Board (MRMIB).

Lea qué beneficios ofrece Healthy Families.

Prestaciones de salud
Prestaciones opcionales (algunos planes las ofrecen pero otros no)
Prestaciones para la vista
Prestaciones dentales

NOTA: Copagos

HFP ha aumentado los copagos para los servicios cubiertos aplicables para los afliados que están en las Categorías de ingresos B & C. Este aumento a los copagos no se aplica a los afliados en la Categoría A de ingresos. (Lea la Tabla de ingresos de Categorías A, B y C) no pagarán más de $5 de copago por los servicios cubiertos aplicables según se describe en la sección de Descripción de benefcios del Formulario combinado de prueba de cobertura y revelación o el folleto del Certifcado de seguros.

Prestaciones de salud

Beneficios *	Servicios	Costos al afiliado (copago) Categoría A	Costos al afiliado (copago) Categoría B y C
Servicios de médicos	Visitas al consultorio Visitas en el hogar Atención como paciente interno y externo	$5 por consulta $5 por consulta Sin cargo si tiene menos de 24 meses de edad	$10 por consulta $10 por consulta Sin cargo si tiene menos de 24 meses de edad
Servicios de atención preventiva	Exámenes médicos periódicos(incluyendo atención de rutina para el bebé) Varios servicios voluntarios de planificación familiar Atención prenatal Exámenes de audición y visión Vacunas Exámenes de enfermedades de transmisión sexual (STD) Orientación y asesoría confidencial del VIH/SIDA Exámenes de Papanicolaou anuales Servicios de educación de salud	Sin cargo (incluyendo consultas)	Sin cargo (incluyendo consultas)
Medicamentos de receta**	Suministro de 30 días de medicamentos de marca o genéricos, incluyendo un ciclo de medicamentos para dejar de fumar Suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento, Mientras esté hospitalizado. Medicamentos y dispositivos anticonceptivos aprobados por la FDA	$5 por receta $5 por receta Sin cargo Sin cargo	$10 por receta para medicamentos genéricos $15 por receta por suministro de hasta 30 días de medicamentos de marca o $10 si no hay equivalentes genéricos o si usar medicamentos de marca es médicamente necesario $10 por receta para medicamentos genéricos $15 por receta por medicamentos de marca o $10 si no hay equivalentes genéricos o si usar medicamentos de marca es médicamente necesario Sin cargo Sin cargo
Servicios como paciente interno y externo en el hospital	Paciente interno: habitación y alimentos, atención de enfermería y todos los servicios médicamente necesarios. Paciente externo: servicios diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos prestados en el hospital o instalación de paciente externo	Sin cargo excepto $5 por consulta de examen médico, terapia ocupacional y del habla como paciente externo $5 por consulta, a menos que sea hospitalizado.	Sin cargo excepto $10 por consulta de examen médico, terapia ocupacional y del habla como paciente externo $15 por consulta, a menos que sea hospitalizado
Servicios médicos de emergencia**	Emergencias las 24 horas por enfermedades, lesiones o dolor agudo que requieran diagnóstico y tratamiento inmediatos para evitar poner al afiliado en peligro de perder la vida, de enfermedad grave o discapacidad Proporcionados dentro y fuera del área de servicio del plan de seguro médico y de las instituciones participantes	$5 por consulta, a menos que sea hospitalizado No se dará cobertura si los servicios recibidos no son por una emergencia	$10 por consulta, a menos que sea hospitalizado No se dará cobertura si los servicios recibidos no son por una emergencia
Servicios de planificación familiar	Planificación familiar voluntaria Orientación y procedimientos quirúrgicos de esterilización permitidos por las leyes federales y estatales Cobertura y para diafragmas y otros dispositivos aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos de acuerdo con el beneficio de medicamentos de receta. Terminación voluntaria del embarazo	Sin cargo	Sin cargo
Atención de Maternidad	Atención prenatal y posnatal, atención de paciente interno y de sala de cunas	Sin cargo	Sin cargo
Servicios de transporte médico**	Transporte de emergencia en ambulancia al hospital y transporte médicamente necesario fuera de emergencias para llevar al afiliado de un hospital a otro hospital o instalación o a su hogar.	Sin cargo	Sin cargo
Servicios diagnósticos de radiología y laboratorio**	Servicios de laboratorio como paciente interno y externo y servicios radiológicos diagnósticos y terapéuticos necesarios para evaluar, diagnosticar y atender a los afiliados.	Sin cargo	Sin cargo
Equipo médico duradero **	Equipo médico apropiado para uso en el hogar; oxígeno y sus equipos, bombas de insulina y todos los suministros relativos necesarios.	Sin cargo	Sin cargo
Servicios de salud mental como paciente interno y externo*** Atención de salud mental	Diagnóstico y tratamiento de un padecimiento mental. Si le parece que su hijo puede tener un padecimiento de salud mental, entonces su plan de seguro médico le dará información sobre cómo obtener servicios para su hijo. Servicios como paciente interno y externo Esto incluye sin limitación, tratamiento de un afiliado que haya experimentado disfunciones familiares o trauma, incluyendo abuso y descuido infantil, violencia doméstica, abuso en el consumo de sustancias en la familia o divorcio y duelo Los familiares pueden participar en el tratamiento cuando sea médicamente necesario para la salud y recuperación del afiliado Servicios de salud mental como paciente interno y externo para el tratamiento de enfermedades mentales graves (SMI). SMI significa esquizofrenia, padecimiento esquizoafectivo, padecimiento bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), padecimientos depresivos graves, enfermedad de pánico, padecimiento del desarrollo generalizado, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa	Sin cargo por servicios de paciente interno $5 por consulta por servicios de paciente externo	Sin cargo por servicios de paciente interno $10 por consulta por servicios de paciente externo
Servicios de salud mental como paciente interno y externo*** Padecimiento emocional grave (SED)	Diagnóstico y tratamiento de SED. Servicios como paciente interno y externo para el tratamiento de un afiliado a quien el condado determine como paciente de SED. El plan y el departamento de salud mental del condado coordinará los servicios para garantizar que todos los servicios y tratamiento médicamente necesarios sean proporcionados al afiliado con SED El afiliado seguirá inscrito en Healthy Families y seguirá recibiendo del plan atención personal, atención especializada y todos los demás servicios para los padecimientos médicos sin relación con SED. El plan proporcionará todos los servicios cubiertos médicamente necesarios hasta que el departamento de salud mental del condado establezca la elegibilidad del afiliado con SED y el departamento de salud mental del condado proporcione los servicios médicamente necesarios para atender el SED	Sin cargo por tratamiento de SED.	Sin cargo por tratamiento de SED.
Abuso en el consumo de alcohol y drogas como paciente interno y externo	Si le parece que su hijo puede tener algún problema de abuso en el consumo de drogas o alcohol, entonces su plan de seguro médico le dará información sobre cómo obtener servicios para su hijo. Paciente interno: Como sea médicamente apropiado para extraer las sustancias tóxicas del sistema Paciente externo: 20 consultas por año de beneficios (Algunos planes pueden decidir aumentar el número de consultas en un año de beneficios si los servicios de paciente externo son considerados médicamente necesarios)	Sin cargo por servicios de paciente interno $5 por consulta por servicios de paciente externo	Sin cargo por servicios de paciente interno $10 por consulta por servicios de paciente externo
Terapia física, ocupacional y del habla **	La terapia puede ser proporcionada en un consultorio médico u otro lugar apropiado para paciente externo, hospital, institución de enfermería especializada o el hogar. Los planes pueden exigir evaluaciones periódicas mientras sea proporcionada la terapia médicamente necesaria.	Sin cargo por servicios de paciente interno $5 por consulta por servicios de paciente externo	Sin cargo por servicios de paciente interno $10 por consulta por servicios de paciente externo
Atención médica en el hogar	Debe ser ordenada o dirigida por el médico titular u otra autoridad apropiada designada por el plan	Sin cargo, excepto $5 por consulta para terapia física, ocupacional y del habla	Sin cargo, excepto $10 por consulta para terapia física, ocupacional y del habla
Atención de enfermería especializada	Servicios prestados en una institución de enfermería especializada autorizada: 100 días por año de beneficios	Sin cargo	Sin cargo

* Los beneficios son proporcionados si el plan de seguros determina que son médicamente necesarios.

** Estos servicios puede proporcionarlos el programa California Children's Services (CCS). Las familias deben cumplir con los requisitos de residencia y los afiliados menores de 19 de edad deben tener algún padecimiento médico cubierto por CCS para ser elegibles para los

*** Los afiliados menores de 19 años de edad a quienes se les haya diagnosticado un padecimiento emocional grave (SED) recibirán servicios del departamento de salud mental de su condado. El plan y el departamento de salud mental del condado coordinará los servicios para garantizar que todos los servicios y tratamiento médicamente necesarios sean proporcionados al afiliado con SED.

Beneficios de salud opcionales

No todos los planes de seguro médico ofrecen estos beneficios. Vea la información sobre qué planes de seguros cubren estos servicios en las Selección de Planes y Proveedores.

Beneficios Opcionales	Servicios	Costos al afiliado (copago) Categoría A	Costos al afiliado (copago) Categoría B y C
Acupuntura	20 consultas por año de beneficios	$5 por consulta	$10 por consulta
Quiropráctico	20 consultas por año de beneficios	$5 por consulta	$10 por consulta
"Biofeedback" (Bio-información)	Los planes de seguros varían (vea las Health Plan Outlines for more information)	$5 por consulta	$10 por consulta
Abortos opcionales	Los planes de seguros varían (vea las Health Plan Outlines for more information)	Sin cargo	Sin cargo

Beneficios de la vista

Beneficios de la vista *	Servicios	Costos al afiliado (copago) Categoría A	Costos al afiliado (copago) Categoría B y C
Exámenes de la vista	Una vez cada 12 meses	$5 por examen	$10 por examen
Anteojos de receta	Una vez cada 12 meses	$5 por anteojos, armazones o lentes	$10 por anteojos, armazones o lentes

* Los beneficios son proporcionados si el plan de seguros determina que son médicamente necesarios.

Beneficios dentales

Beneficios dentales *	Servicios	Costos al afiliado (copago) Categoría A	Costos al afiliado (copago) Categoría B y C
Atención preventiva (Limpiezas dentales, aplicaciones de flúor)	Limitado a 2 en un período de 12 meses	Sin cargo	Sin cargo
Empastes	Como sea necesario	Sin cargo	Sin cargo
Selladores	Como sea necesario solamente para los 1º y 2º molares permanentes	Sin cargo	Sin cargo
Servicios de diagnóstico	Radiografías (De mordida lateral, completas y panorámicas) Consultas	Sin cargo	Sin cargo
Servicios mayores	Endodoncia Cirugía oral Coronas y puentes Dentaduras postizas	$5 por canal Sin cargo, excepto $5 por retención ósea $5 $5	$10 por canal Sin cargo, excepto $10 por retención ósea $10 $10
Servicios de ortodoncia	Se ofrecen a los afiliados menores de 19 años de edad a través del programa Servicios para niños de California cuando el padecimiento cumple con los criterios del programa CCS	Sin cargo	Sin cargo

* Los beneficios son proporcionados si el plan de seguros determina que son médicamente necesarios.

Note: Los cuadros de beneficios de las páginas anteriores son solamente un resumen de los beneficios ofrecidos por cada plan de Healthy Families Program. Estos resúmenes son solamente como información. Éste no es un contrato. Consulte los términos y condiciones exactos de los beneficios de cuidado médico, las estipulaciones, exclusiones y limitaciones de cada plan en el folleto de Prueba de cobertura o el Certificado de seguro disponible de cada plan. También puede llamar al teléfono anotado en la página de descripción de cada plan de seguro médico.