Descargar formularios e información

Obtenga formularios e información de Healthy Families que puede almacenar en su computadora, imprimir y usar. Abajo se indican los formularios e información que puede obtener.

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Formularios

• Solicitudes
  En diferentes idiomas, con o sin instrucciones.
• Agregar una persona
  Cuando necesite cobertura para otra persona de su familia.
• Revisión anual de elegibilidad
  Para continuar cobertura cada Año.
• Revisión y continuación de inscripción
  Si usted no está de acuerdo con alguna decisión tomada por Healthy Families de cancelar la inscripción de alguien de su familia. Debe ser enviado antes de la fecha de terminación.
• Reinscripción
  Para volver a inscribir a personas que estuvieron anteriormente en el programa. Para instrucciones, haga clic aquí.
• Forma de revisión de programa
  Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada por Healthy Families acerca elegibilidad, día de cobertura o suspensión de alguien en su familia.
• Formulario para transferencia electrónica de fondos (EFT)
  Para inscribirse para usar el Formulario para Transferencia Electrónica de fondos.
• Forma para representante autorizado Revisado
  Si quiere darnos permiso para hablar sobre su caso con alguien que no sea usted.
• Formulario de autorización de una EE (Entidad de Inscripción) Nuevo
  Le da permiso para que Healthy Families y Medi-Cal hable con un representante de una Entidad de Inscripción sobre el estado de su solicitud.
• Formulario de reevaluación de cuota
  Si su ingreso ha bajado, usted puede reducir sus cuotas mensuales.

Información general

• Manual
  Español, descargar en secciones
• Miembros de la familia e ingresos
  Un folleto sobre la forma en que Healthy Families calcula los ingresos y el tamaño de familia y determina si una persona califica o no para el programa.
• Cuadro de inmunizaciones Nuevo
• Exámenes médicos preventivos Nuevo
• Cuidado dental preventivo (PDF 1,338 kb) Nuevo

Formularios de patrocinio de contribución familiar

• Registro de patrocinador
  Para patrocinar a una familia al pagar las cuotas de la familia de un año.
• Pagos de patrocinio
  Para patrocinadores y sus solicitantes, para acompañar el pago. Para obtener más información acerca del Patrocinio de contribución familiar, vea Patrocinio.

Para Asistentes certificados para solicitudes y entidades de inscripción: Información y formularios

Muestras de documentos y hojas de trabajo

• Pérdidas y Ganancias Ejemplo
• Muestra de carta declaración jurada de ingresos
• Muestra de Carta del Empleador
• La hoja de cálculo de ingresos
• Instrucciones para la hoja de cálculo de ingresos
• Hoja de Trabajo Sobre el Ingreso de Renta
• Muestra de carta de Guardería infantil
• Muestra de carta de Manutención infantil
• Muestra de carta de regalo
• Documentación de Ingresos por Rentar un Cuarto

Vaya a Para los CAA y las EE para encontrar:

• Boletines de actualización
• Materiales de comercialización
• Manual de referencia de CAA
• Formulario de pedido de materiales colaterales de CAA
• Formulario de cambio de información de EE